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【指南共识】非淋菌性尿道炎病原学诊断专家共识

2019-01-18 17:06:00 分类:指南共识

非淋菌性尿道炎病原学诊断专家共识

 编写组

中华医学会男科学分会

编写组成员

组  长 :  商学军

成  员 :   ( 排名不分先后 )

朱积川、姜辉、邓春华、邢俊平、孙斐、姜涛、张欣宗、史轶超、刘贵华、毛加明、杨宇卓


长期以来,传统的培养法以及免疫学方法诊断非淋菌性尿道炎 ( nongonococcal urethritis, NGU) 病原体存在一定程度的漏诊或误诊。随着诊断技术的不断发展,分子诊断已普遍应用于临床 ,包括DNA检测和RNA检测等技术都为诊断这些病原体提供了更好的方法 。为规范此类疾病的诊断程序,提高疾病诊断水平,中华医学会男科学分会组织国内相关专家经过多次讨论,制订了NGU病原学诊断专家共识 。

1、概述

NGU是指除淋病奈瑟菌以外的其他病原体感染而引起的尿道炎。NGU是男性常见的一种泌尿生殖道疾病,其主要症状包括尿道分泌物增多 、 尿痛及尿道不适 ,但约有20%~50% 的感染没有明显临床症状。沙眼衣原体 ( chlamydia trachomatis,CT) 是NGU最常见的病原体, 生殖支原体 ( mycoplasma genitalium, MG) 近年来也被证实是仅次于CT的NGU病原体, 此外还有解脲脲原 体 ( ureaplasma urealyticum, UU)、 微小脲原体 ( ureaplasma parvum, UP) , 人型支原体 ( mycoplasma hominis, MH) 、腺病毒 ( adenoviruses)、 阴道毛滴虫 ( trichomonas vaginalis, TV) , 单纯疱疹病毒 ( herpes simplex virus,HSV)、 副流感嗜血杆菌 ( haemophilus parainfluenzae)等。

2、临床表现与特点 

大约20%~50%的男性NGU患者没有明显临床症状 。有症状的感染主要表现为排尿不适,伴尿道分泌物增多,呈浆液性或浆液脓性 。女性NGU患者的临床表现不如男性典型,无症状感染者要高于男性,大约为70%。

2.11 潜伏期

患者多有不洁性生活史,潜伏期一般为1~3周。

2.2 男性患者的临床表现 

尿痛 、尿频或尿道刺痒和不适感;尿道分泌物增多,呈浆液性或浆液脓性,较稀薄,量少 ;少数情况下尿道分泌物可呈脓性,甚或带血性;有时感觉阴茎体局部疼痛。部分患者可伴发附睾炎 。也有相当一部分患者无任何症状,仅在较长时间不排尿或清晨首次排尿前, 尿道口可出现少量黏液性分泌物,有时仅表现为痂膜封口或裤裆污秽 。

2.3 女性患者的临床表现

尿道分泌物增多,呈浆液性或浆液脓性;尿痛 、 尿频;白带增多 、色黄或带血性,或有异味 。非月经期或性交后出血 。宫颈口可见黏液脓性分泌物,宫颈充血 、水肿 、脆 性 增加 ,触之易出血,有时见较为典型的肥大性滤泡状外观。很多女性患者无任何症状 。

3、常见病原体

流行病学研究表明,CT、MG、UU和MH是NGU最常见的病原体。其中,CT感染率为11%~50%, MG为 6%~50%,UU为11%~26%, MH为1%~4.1%。欧美研究发现 ,在某些男性NGU人群中,MG感染率比CT更高。世界卫生组织(WHO)的报告指出,在有症状NGU男性尿道中MG感染率为15%~25%,无症状NGU中为5%~10%。


3.1 CT  

CT是最常见的性传播疾病病原体,根据WHO估计 , 每年约有9200 万新发病例 。 CT可引起沙眼和包括男性尿道炎 、附睾炎 、直肠炎等多种感染 。


4.实验室诊断方法

4.1 CT检测

4.1.1 细胞分离培养法

CT直径介于病毒与立克次体之间,为原核细胞型微生物,能通过滤菌器,有独特生活周期。一直以来,细胞分离培养法被认为是 “ 金标准 ” 方法,其需要用Hela229 细胞 、McCoy细胞或鸡胚卵黄囊接种 、分离培养鉴定CT。但是由于分离培养操作复杂、技术及设备要求高、所需时间长和敏感性受标本采集等限制,难以作为临床常规检查和流行病学筛查,只能作为其他方法的参考标准应用 。

4.1.2 免疫学检测

常用免疫学方法有直接荧光抗体试验(DFA)和酶联免疫法(EIA),这两种方法的特点是:

①适用于多种类型的标本;

②特异性和敏感性较培养法高,但判定结果带有主观性;

③对操作有较高要求,不适用于大量标本的检测。


近年来发展的胶体金免疫法较传统的免疫方法应用很广泛,其优点是简易、方便 、快速,操作简便,并可就单一标本立即检测,缺点是敏感性仅为细胞培养法的75%~88%[63-64]。

4.1.3 分子生物学检测

在目前所有检测方法中,分子检测技术灵敏度和特异性最好,是首选的检测方法 。分子生物学检测主要有DNA和RNA检测两大类,DNA检测技术主要包括了聚合酶链反应 ( polymerase chain reaction, PCR) 和连接酶链反 应(linkchain reaction, LCR) 。PCR电泳因其检测结果存在假阳性而导致特异性下降;而荧光定量PCR杂交法 、PCR微孔板杂交法及套式PCR等方法,较好地解决了敏感性和特异性问题 。LCR法可解决PCR中存在的假阳性问题,敏感性也有所提高;同时,标本可以用尿液或拭子,减轻了患者的痛苦,易被接受,是一种较好的检测方法[65]。


目前检测CT最好的方法是RNA检测 。RNA检测主要包括SAT( simultaneous amplification andtesting, SAT) 和 TMA(transcription mediated )技术,这两种技术的扩增仪原理完全相同 。由于RNA在非病毒性病原体微生物细胞中存在多拷贝(其16S rRNA在每个细胞中多达10拷贝),与以DNA为靶标的PCR等技术相比,其灵敏度和准确性更高,并且可以检测包括尿液在内的各种样本 ,且不同部位的样本结果一致性很好 。研究表明,在男性患者中,尿液和尿道拭子RNA检测结果的一致性几乎可达100%[66-67]。另外,由于RNA只存在于活的细菌中,所以RNA检测结果可以用于疗效判断,符合目前精准医疗的要求,是目前为止最好的检测法 。


4.2 MG检测

4.2.1 培养法

MG的传统检测方法是用SP4培养基培养1~5个月,易污染,且要观察SP4培养基颜色的变化来判断,难以客观评价结果,因此难在临床应用[15, 18, 20 24]。Vero细胞培养法约3周左右,仍因其所需时间过长 、培养过程中菌株容易死亡等原因,不适用于临床快速检测[68]。

4.2.2 免疫学检测

MG与某些微生物(如肺炎支原体)有交叉抗原,故免疫学检测方法受到一定限制,免疫法的敏感性和特异性都比较低[15, 20 24, 34]。Jurstrand等[69]基于脂结合膜蛋白的酶联免疫 吸 附试 验 检 测 法 ( LAMP ELISA) 虽然具有较高的种属特异性,但其检测结果随时间波动较大,影响因素较多,亦较难应用于临床诊断[68]。

4.2.3  分子检测 

目前用于MG检测的主流方法是分子生物检测,DNA 和RNA检测都已应用于MG的临床检测 。RNA检测MG目前仅有SAT技术 。与 CT检测类似,RNA检测具有取样方便 、灵敏度高 、特异性好且可用于疗效判定等优点,是MG检测的首选方法[34]。


4.3 UU检测

4.3.1 培养法

UU培养法包括液体培养和固体培养 。液体培养的原理是UU在生长过程中分解尿素产生 NH3,由于许多细菌和真菌都能利用尿素而导致假阳性

[65],液体培养阳性率高出固体培养近9%[8]。


固体培养基的主要成分与液体培养液相同,培养能形成“ 油煎蛋 ”样特征性菌落,准确性高 , 是UU的鉴别培养基,也是以往检测 UU的金标准[70],但固体培养法阳性率低于液体培养法 。固体培养对实验环境和操作人员要求高,而且培养周期长,成本高,且药物敏感试验需要培养后再转种进行,给使用带来极大不便,所以难以在临床常规使用 。

4.3.2  分子检测方法

与CT、MG类似,目前UU检测推荐分子生物学方法,当前DNA和RNA检测[69]已应用于UU的临床检测 。


DNA检测技术,主要为实时荧光PCR 法,敏感性和特异性都很好,但不能进行药敏试验,无法精确指导临床用药。


RNA检测技术(SAT)检测 UU 16S rRNA,其灵敏度和特异性都高于PCR,由于该法只检测病原体的RNA(完整的RNA片段只存在于活的病原体中), 能排除患者治疗后病灶已经死亡的病原体残留的DNA对检测结果的影响,有利于临床疗效观察及判愈,减少抗生素的使用[71],是目前的首选方法 。


4.4  UP

目前临床上UP的检测开展较少,以培养法为主,近年来有研究者在探究核酸检测法来检测UP[54],包括了巢式PCR技术[54]、PCR相对定量等方法[72]。


4.5  MH

目前临床检测MH常用培养法,国内多使用 MH 和UU的液体培养加药敏试验一体法。由于液体培养容易污染,存在假阳性近年来越来越多的研究使用PCR、巢式PCR或实时荧光 PCR进行检测[73]。


4.6  ADV

ADV检测一直以培养法和免疫荧光检测法为主,目前有研究开始使用分子生物学方法检测 ADV[74]。这些方法包括普通PCR、实时荧光定量PCR等。 初步建立的环介导等温扩增( LAMP)技术也可检测ADV,比较适用于基层医院实验室和流行区[75]。


4.7  TV

目前湿片直接镜检法和培养法是诊断TV的常用方法,前者快速、简便、直观,但受取材的限制而检出率低;后者检出率高于前者,但敏感性仍然较低且费时长。随着核酸检测技术发展, 分子诊断方法也已开始应用于TV的检测中,其灵敏度和特异性均高培养法[73]。近年来的研究表明,PCR检测TV 的方法准确、特异 、敏感,能用于临床批量检测,可作为体外诊断TV感染及流行病学调查的候选方法[ 76,77]。


4.8  HSV

目前HSV的实验室检测以培养法和免疫检测法为主 。培养法操作复杂,需要进行细胞培养,耗时较长。由于HSV普遍存在潜伏感染,免疫检测法无法区分潜伏感染和活动性感染,所以使用受限。近年来,分子生物学方法已开始应用于HSV的检测,有条件的实验室建议开展。


4.9  HPi

目前HPi检测以培养法为主,多采用血琼脂培养基或MH培养基进行培养,均呈卫星现象 。目前也有少数研究尝试核酸检测HPi,但尚无商品化试剂 。

5、临床应用

5.1  检测适应证

①有不洁性接触史 ;

②具有相关临床症状者:主要表现为尿道分泌物增多,呈浆液性或浆液脓性,无论是否伴有尿痛和尿道不适;

③接受辅助生殖助孕前,以及不孕不育人群筛查 。


5.2 样本采集方法与注意事项

5.2.1  男性受检者检测样本

尿道拭子:男性患者常常因为尿道炎的症状而进行检测。通常可以采用尿道拭子,使用上述培养或核酸检测的方法进行检测 。但尿道拭子的采集有一定痛苦,容易造成男性的畏惧而拒绝检查 。


前列腺按摩液及精液:怀疑男性生殖道感染的患者有时需要进行前列腺按摩液或精液的检查 。


尿液:一般仅适用于RNA检测方法,其优点为无创 、方便 、敏感性和特异性高 。采用尿液标本进行检测,解除了男性患者通过尿道拭子采样的痛苦,适合所有疑似患者,无论有无临床症状 。研究表明,虽然临床推荐采集清晨第一次尿,或停止排尿后2h的首段尿,但实际应用中任何时候采集的尿液对检测结果都没有明显影响 。采集尿样时尿道口也无需消 毒 。


注意事项 : 用于RNA方法检测的男女性尿液样本需在24h之内按 1:1的比例加入尿样保存液 ,混合后的待测样本在2~8 ℃保存不应超过30d,-20 ℃保存不超过3个月,-70℃可长期保 存,应避免反复冻融  另需注意:由于是活菌检测,服用抗生素对结果有影响 。

5.2.2  女性受检者检测样本

宫颈拭子与阴道拭子:是女性最常用的检测样本,可进行培养或核酸检测 。尿液:一般仅适用于RNA检测方法,优点为无创、方便、敏感性和特异性高,适合所有疑似患者,无论有无临床症状 。

5.3  结果解读

除UU为条件致病菌,需要审慎地评估感染风险,确定是否需要治疗外, CT、NG、MG都是致病病原体,阳性结果都需要治疗,无论有无临床症状。经抗感染治疗后2~4周,建议复查 。


男性若确诊为非淋菌性尿道炎,建议同时治疗性伴侣, 期间注意避免无保护性交 。


男性精液质量异常且有生育需求时,若病原体检测为阳性,建议男双方同时治疗一疗 程 后复查 。

6、结论

随着分子检测技术的发展,越来越多的病原体检测都可满足高效、灵敏和准确的目标 。而分子检测技术,尤其是RNA检测技术,因其灵敏、特异和无创的明显优势,为NGU的精确 诊断提供了有利的工具 。我们认为,医疗的起点是诊断,只有精确的诊断才可能谈 得上精确治疗 。RNA检测技术的出现,极大地提高了检测的敏感性和特异性,相比其他方法敏感性更高。另外,因RNA在死亡的病原体中很快降解,故以RNA为靶标可以直观反映病原体的存在状态,辅助进行疗效监测,指导临床精准用药,解决目前国内普遍存在的过度治疗,尤其是抗生素滥用问题,大幅降低整体医疗费用,缩短治疗时间,建议作为非淋菌性尿道炎的首选检测方法 。

本文转自 男科界

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