【共识解读】《儿童肺炎支原体呼吸道感染实验室诊断中国专家共识》解读

2019-08-26 16:36:00 分类：指南共识

导语

近日，中华医学会儿科学分会临床检验学组组织编写的《儿童肺炎支原体呼吸道感染实验室诊断中国专家共识》（以下简称“共识”）已经正式发布，其中阐述了肺炎支原体（MP）病原学特征及流行状况、MP检测的不同方法及特点、实验室检验质量控制、实验室诊断流程等。

该《共识》相较于之前发表的MP临床诊治共识，有几大亮点：

- 阐述了MP各类方法学在检验前、中、后质量控制的要点

- 采用分级推荐方式，对MP的方法学进行推荐

- 对检验后病原学和血清学结果的判读提出了分析建议

- 将不同检测方法的临床应用总结成实验室诊断流程图

MP概述

肺炎支原体(Mp)是一种常见的病原微生物，主要引起人类呼吸道感染，尤其以儿童和青年为主。Mp是儿童社区获得性肺炎(CAP)的重要病原体，可占 CAP 的 10%~30%，Mp流行时可增加 3~5倍。自2000 年起，大环内酯类耐药Mp在全球各地流行的证据越来越多，对临床抗菌治疗造成一定的影响。中国、日本等国家报道的部分地区Mp耐药率已达到90%~100%。重症Mp肺炎治疗挑战性大，需要早诊断、早治疗，实验室病原学诊断是Mp感染诊断的关键。

Mp 的检测方法主要分病原学检测和血清学检测两大类：

一、病原学检测

方法学	特点
培养法	灵敏度差，特异性好，3~7d培养，时间长，快速培养不符合MP生长时间，应采用分子生物学方法进行病原学诊断确证。
肺炎支原体的直接检测	此类方法方便快捷，但易受人为因素干扰，如未取到感染细胞、没有选中合适的视野或其他病原及自身的交叉抗体干扰等，均会影响结果。
DNA检测	灵敏度和特异性都能满足临床需求。但是Mp死亡后其DNA仍可存在于部分患者体内，时间达7 周~7个月，且不易降解，导致DNA检验结果不能很好地用于治疗效果的评估。
RNA检测	RNA 检测技术是基于核酸恒温扩增技术和实时荧光检测技术相结合的一种核酸检测方法，简称实时荧光恒温扩增技术 (SAT)。其采用的靶标为16S rRNA，在Mp中以多拷贝形式存在（多达10⁴拷贝量），其灵敏度和准确性与DNA检测方法相比都有很大提高。由于RNA随病原体死亡而降解，可作为评价Mp感染转归、药物疗效的指标，其检测结果与Mp的感染严重程度相关性较好，因此Mp的RNA检测是目前早期快速诊断、判断疗效的可靠方法之一。

二、血清学检测

与病原学检测方法比较，抗体产生有时间窗和个体差异，但抗体检测结果不受抗生素治疗的影响。

血清学方法	优缺点
ELISA	具有较高的敏感度和特异度，其包被的Mp抗原来源多样，建议选择敏感度和特异度均较高的抗原包被试剂盒检测。
PA	检测Mp总抗体，方法重复性好，特异度、敏感度佳，治疗前后双份血清滴度的变化更有利于诊断。
GICT	目前是定性试验，患者抗体含量较低时可能造成漏检，且抗体在部分治愈患者体内持续存在，使得对短期内再次感染的阳性判断造成困扰。
CLIA	目前此方法的应用、与常用抗体检测方法的比对研究较少，需进一步积累数据。
IFA	该方法主要检测Mp IgM抗体，特异度和敏感度较好，具有对照明显、结果判读和操作简单等优点。但该实验易受人为判断荧光结果影响，包被抗原含量不足可能会产生假阴性，体内含有类风湿因子等与包被抗原有交叉反应可能出现假阳性。
补体结合试验（CFA）	与其他检测方法相比，CFA 采用糖脂抗原，特异性较差，操作过程中存在较多干扰，目前已经很少用于Mp临床诊断。
冷凝集试验（CAT）	冷凝集素增高也可见于其他疾病，如流行性感冒、传染性单核细胞增多症、风疹等，故CAT的特异性差，现已逐渐被其他Mp的检测方法取代。

检验前：样本采集、运输、保存规范

检测中：方法学分级推荐

鉴于 Mp 独特的病原学特点、病原学检测的合格取材问题、血清学检测的时间窗和机体免疫条件影响以及不同检测方法的敏感度、特异度的不同，采用一种检测方法无法达到最终确诊，因此病原学与血清学联合诊断仍然是目前提倡的Mp感染诊断策略。

推荐级别	病原学方法	血清学方法
一级推荐	RNA检测	颗粒凝集法抗体滴度测定
二级推荐	DNA检测	ELISA抗体分型检测
三级推荐	培养法或直接检测法	间接免疫荧光法、免疫胶体金法；非特异性血清学检测方法
一级推荐，阳性可确诊Mp感染，三级推荐方法中的Mp直接检测法和GICT对门急诊患者Mp感染诊断的快速初筛是有价值的，进一步诊断需一级、二级推荐方法的确认或动态复检。

检验后：结果解读

病原学检测结果	血清学检测结果	解释
+	+	基本可确诊为Mp感染。此类患者，发病时间多超过一周，抗体已经产出，后期进行疗程观察时可采用RNA检测。
+	-	基本可确诊为Mp早期感染。其一，发病时间较短，抗体尚未产生；其二，免疫系统发育不完善、免疫功能低下，未产生抗体或抗体滴度较低。抗体效价4倍变化可进一步确证Mp感染。
-	+	需依据抗体阳性类型和滴度来判断Mp的现症或既往感染，多为治疗后的既往感染。
-	-	需依据抗体阳性类型和滴度来判断Mp的现症或既往感染，多为治疗后的既往感染。

共识一级推荐方法：SAT-RNA检测技术

SAT-RNA技术原理

① 反应在42℃恒温下进行，首先通过M-MLV反转录酶产生HBV RNA的一条带有T7启动子的双链DNA。

② 然后利用T7 RNA多聚酶从该DNA上扩增多个（100～1000个）RNA；

③ 带有荧光标记的探针和这些RNA特异结合，产生荧光。该荧光信号可由荧光检测仪器实时捕获，并根据信号强度进行定量；

④ 同时，每一个RNA再从反转录开始进入下一个扩增循环。

SAT技术特点

- 专利样本保存技术，维持RNA稳定：样本保存液能在裂解病原体的同时有效保护RNA不被降解，可冷藏保存一周，保证检验前质量

- 特异性靶标捕获磁珠提取技术，特异性高：磁珠带有特异性MP-RNA捕获片段，最大限度去除反应抑制剂，提升扩增效率

- 实时荧光扩增检测，高效特异：采用分子信标探针，特异性高，扩增和检测在一个反应管内实时完成，不用开盖，操作简单，无需产物分析区，有效控制产物污染

- 配套自动化平台，操作简单，报告快速：已实现样本进，结果出的全自动检测，且能单个样本随时上机，1.5小时内完成检测，满足门急诊TAT要求

SAT技术获得MP临床共识推荐

儿童肺炎支原体诊治专家共识2015：

SAT能反映MP在人体内的生存情况，为疾病分期提供参考。其不受年龄、产生抗体的能力、病程早晚及用药等因素的影响，尤其在MP感染早期的检出率最高。

儿童肺炎支原体中西医结合诊治专家共识2017：

SAT在核酸检测技术中最敏感，可检测特异性RNA，阳性结果能反映MP在患者体内的存活情况。

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