8月18日，在《2018内蒙古医学会儿科学分会》会议中，来自中国医科大学附属盛京医院的尚云晓教授进行了发言，他是现任小儿呼吸内科（国家临床重点专科）主任，任职中华医学会儿科学分会呼吸学组原副组长、中华医学会儿科学分会呼吸学组全国儿童哮喘病协作组副组长、全国儿童肺部疑难病协作组副组长；国家卫计委合理用药专家委员会儿童用药专家组专家等；是制定全国小儿呼吸系统疾病临床诊治指南、专家诊治共识的核心专家。本次会议，尚教授就儿童重症/难治性支原体肺炎的早期识别及治疗进行了发言。

重症MPP的定义：

重症MPP概念是依据疾病严重程度而判断，具体可参考儿童重症社区获得性肺炎标准

难治性MPP的定义：

① 大环内酯类抗生素正规治疗7d及以上者

② 仍持续发热、临床征象加重、出现肺外并发症、病程延长并伴随影像学征象进展

结合国内最新儿童重症 CAP（社区获得性肺炎）诊断标准，可符合下列标准中任意 1 条作为重症 MMP 的诊断参考。即在确诊 MPP 基础上出现。

（1）明显气促或心动过速（判断标准：＜2 个月龄，RR＞60次/min，2~12 月龄，RR≥50 次/min；1~5 岁，RR≥40 次/min；＞5 岁，RR≥ 30 次/min。5 岁以下儿童呼吸频率增快提示肺炎，RR＞70 次/min 常提示低氧血症），伴或不伴呼吸困难（鼻翼扇动、呻吟、三凹征）及紫绀等

（2）低氧血症，在吸入空气条件下，脉搏血氧饱和度（SaO2）≤0.92

（3）胸部影像学表现为多叶段受累或受累面积 ≥ 2/3 肺

（4）出现胸腔积液、肺不张、肺坏死、肺脓肿等肺内并发症

（5）合并其他系统严重损害（中枢神经系统感染、心力衰竭、心肌炎、消化道出血、明显电解质/酸碱平衡紊乱等）

（1）外周白细胞计数多为正常或偏高，以中性粒细胞为主，极个别者减少或呈类白血病反应

（2）ESR 明显增快

（3）CRP 增高

（4）PCT 正常，血气分析与临床表现及胸片改变不平行，即使有大片实变，血气分析可正常

（5）重症病例中可出现淋巴细胞减少

（6）CRP 可能与检查时肺损伤的严重程度相关

（7）目前检测血清 MP 抗体是临床最常用的特异诊断方法，IgM-MP＞1：160或动态观察呈倍数递增即可确诊

（8）IgM-MP 的阳性率在病初 1~2 周内很低，病程在 1~6 天 IgM 阳性率7%~25%，病程在7~15 天时，其阳性率为 31%~69%，超过 16 天时阳性率33%~87%

（9）受机体免疫状态、病情、应用激素等情况而呈假阴性，因此临床上应该进行动态监测

（10）临床发现，不少经临床及实时定量PCR确诊的 MP 肺炎患儿，仅在出院前的最后一次 IgM-MP 检测才出现阳性，推测可能与机体免疫状态的影响有关

（11）病后 1 周 IgM-MP 检测为阴性的 MP 患儿，其病情可能较阳性者严重

MP-IgM 抗体尽管是感染以后出现的早期抗体，但一般感染后 4~5d 才出现，存在早期诊断检不出的“窗口期”，且持续 1~3 个月甚至更长。如婴幼儿由于免疫功能不完善，产生抗体的能力较低，可能会出现假阴性或低滴度的抗体，因此评价结果时需要结合患儿的病程及年龄综合考虑，且还要注意目前市场满足基层等单位的需要。

恒温扩增检测技术（SAT）检测特异性病原体RNA，能反映 MP 在人体内的生存情况，为疾病分期提供参考，因该技术不受年龄、产生抗体的能力、病程早晚及用药等因素的影响，在 MP 感染早期检出率最高，但要与 MP 感染后的携带状态区别。

（1）减少漏检：弥补免疫法床在窗口期的不足，有效辅助临床的早期快速确诊；

（2）减少误检：MP-SAT 特异性较高，保证检测结果的准确度；

（3）用药疗效监测：为疾病分期提供参考，用于疗效监测。

（1）在重症难治性支原体肺炎患者中，CRP 是仅有的可以明确预测大环内酯类抗生素效果的预测指标，CRP 最佳界限值 40.7mg/L（如超过界限值，大环内酯类抗生素治疗效果差）

（2）IL-8 目前可以作为预测重症 MMP 或难治性 MMP 的一个指标，IL-8 同血清 LDH 有明显的相关性

（3）如果 LDH≥364IU/L 必须使用静脉糖皮质激素，如果 LDH 升高302~363IU/L 考虑使用静脉糖皮质激素

（4）血清 IL-8 和 LDH 水平可以用来作为是否应用糖皮质激素的指标，另外，血清 LDH 水平是评价 RMPP 疗效的有效指标

1. 症状和体征不平衡

1）症状重，体征轻：表现为高热持续不退，咳嗽剧烈，精神不振等，但胸片示肺内炎症不重，听诊啰音不明显；

2）表现为高热消退较快，咳嗽不剧烈或仅轻咳，精神状况良好，但胸片示肺内炎症变重，可见大片实变影，听诊可闻及明显啰音。

2、胸部影像学特点

坏死性肺炎支原体肺炎

1）表现主要为肺实质的基础上，出现肺实质缺损，多发的薄壁空洞，增强CT上边缘无强化是其主要特征；

2）病变多为单侧，以右肺为主，且多局限于单个肺叶，也可见于多个肺叶。

糖皮质激素在难治性肺炎支原体肺炎中如何应用？

（1）适应征：MPP急性期持续高热，病情发展迅速时，应及时应用糖皮质激素，以此阻断免疫反应；

（2）使用方法

1）甲强龙 2mg/kg/d 治疗 3d

2）甲强龙 2mg/kg/d 治疗，待体温下降后改泼尼松龙 1mg/kg/d 口服；

3）甲强龙 30mg/kg/d 冲击治疗 3d

4）多数患儿予常规剂量、短期（3~5d）后达到满意的效果，但少数患儿需要用药剂量较大，持续时间较长；

激素的推荐剂量

（1）地塞米松：0.1~0.3mg/kg/d，静脉输注，疗程 3~5d；

（2）琥珀酸氢化可的松：5~10mg/kd/d，静脉输注，疗程 3~5d；

（3）甲强龙：小剂量 1~2mg/kg/d，静脉输注，3~5d；

（4）泼尼松龙：1mg/kg/d 口服，连用 3~7d，逐渐减量 1 周停药。

结论总结：

（1）对于 RMPP 患儿，对比单纯应用阿奇霉素，联合 IVIG 或糖皮质激素治疗效果更佳，联合治疗可迅速缓解临床症状，而无明显副作用，联合治疗可缩短发热天数，明显降低 CRP、LDH 水平；

（2）甲强龙：可显著缩短热程，降低 CRP 水平，IVIG：对于重症且为排除结核患儿而言，更加安全有效。

参考文献
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